Temmuz ayında, İyileştirme Onkoloji Modeli’ne (EOM) genel bir bakış sunmuştum. Bugün, büyük seviyede CMS’nin EOM’nin Ödeme Metodolojisine odaklanan bu gönderiyi geliştiriyorum. Sual-Yanıt biçimini de kullanıyorum.
EOM’nin amacı nedir?
CMS’ye gore “EOM, kemoterapi alan kanserli Medicare hizmet başına ücret (FFS) yararlanıcıları için sıhhat eşitliğini ilerletmek, daha iyi bakım koordinasyonunu teşvik etmek, bakıma erişimi iyileştirmek, maliyetleri azaltmak ve neticeleri iyileştirmek için tasarlanmış bir CMMI alternatif ödeme modelidir. ”
Hangi kanser türleri dahil EOM için uygundur?
EOM için uygun yedi kanser türü vardır: (i) meme, (ii) kronik lösemi, (iii) akciğer, (iv) lenfoma, (v) multipl miyelom, (vi) prostat kanseri ve (vii) ince bağırsak / kolorektal kanser.
Düşük riskli meme kanseri (şu demek oluyor ki, uzun soluklu oral endokrin kemoterapi) ve düşük yoğunluklu prostat kanserinin (androjen yoksunluğu ve/yada kemoterapisiz anti-androjen tedavisi ile gösterilir) EOM’ye dahil edilmediğini ihmal etmeyin.
EOM bir tek kemoterapileri mi dikkate alıyor?
Numara! Tüm CMS dili çoğunlukla “kemoterapi” terimini kullansa da, EOM Başlatıcı Tedaviler yalnızca geleneksel kemoterapileri (örn. azasitidin, karboplatin, desitabin) değil, immüno-onkoloji tedavilerini (örn. bevacizumab, osimertinib, sorafenib Tam sıralama EOM internet sayfasında mevcuttur.
CMS’nin Adoptif Hücre Transferi (ACT) tedavisi olarak adlandırdığı hücre ve gen tedavileri, EOM programının haricinde tutulur. Mesela, CAR T-hücresi tedavileri, EOM programının haricinde tutulur.
EOM bölümleri ne kadar sürer?
6 ay.
Epizodlar, Kısım B yada Kısım D kanser önleyici ilacın başlatılması olan bir “tetikleyici vaka” ile adım atar. Altı aylık bir kısmı tamamladıktan sonrasında kemoterapi almaya devam eden yararlanıcılar, yeni bir kısmı başlatırlar. Bununla beraber, “Herhangi bir bölümün başlangıcından ilkin kemoterapisiz bir devrin olması gerekliliği yoktur.” Tetikleyici vakadan önceki ‘temiz dönem’ eksikliğini ele alan CMS, risk ayarlamasına dayanır.
Bölümler doktor uygulama gruplarına iyi mi atanır?
Bu, (i) epizodda E&M hizmetlerinin minimum %25’ini sağladıkları sürece 6 aylık performans periyodu süresince ilk değerlendirme ve yönetim (E&M) hizmetini verdikleri yada (ii) onkoloji tabip grubu uygulamasına dayanmaktadır. İlk PGP %25 eşiğine ulaşmadıysa oldukça sayıda E&M hizmetine haiz PGP.
Tabip grubu muayenehaneleri (PGP’ler) ne tür ödemeler alabilir?
Muayenehaneler standart Medicare FFS faturasını alır. Ek olarak, EOM şahıs başı ödeme olarak düşünülebilecek Aylık Geliştirilmiş Onkoloji Hizmetleri (MEOS) ödemesini dahil etme seçeneğine haizdir. Temel MEOS ödemeleri aylık 70 ABD dolarıdır, sadece ikili hak sahipleri için ayda 100 ABD dolarına yükselir. Tedavi maliyeti ve kalitesine bağlı olarak, PGP’lerin iki taraflı riski vardır: yüksek kaliteli/düşük maliyetli PGP’ler geçmişe dönük performansa dayalı ödeme (PBP) kazanabilir, sadece düşük kaliteli/yüksek maliyetli PGP’ler geriye dönük performansa dayalı bir telafi borçlu olabilir (PBR).
PBP ve PBR’ler seçilen risk modeline bağlıdır. Varsayılan olarak, EOM katılımcıları ve havuzları, RA2’de olmayı talep etmedikçe RA1’dedir. RA1 ve RA2 için ödeme özellikleri alttadır. RA1, PGP’lerin daha büyük bir hedef indirimi (%4) karşılamasını gerektirir, sadece maksimum %2’lik bir aşağı yönlü riske haizdir; RA2 daha minik bir indirim (%3) gerektirir, sadece PGP’ler daha çok pozitif ve negatif riskten mesuldür (maksimum %6 aşağı yönlü risk). Varsayılan olarak, EOM katılımcıları ve havuzları, RA2’de olmayı talep etmedikçe RA1’dedir.
Bir bölüme ne tür harcamalar dahildir?
Tüm Medicare Kısım A ve Kısım B FFS harcamaları (ödemeler) ve belirli Kısım D harcamaları, bölüm maliyetinin bir parçası olarak sayılır. Spesifik olarak, SGM bölümleri, yalnızca Düşük Gelirli Maliyet Paylaşımı Sübvansiyonu (LICS) miktarını ve Afet (GDCA) eşiğinin üstündeki Brüt İlaç Maliyetinin yüzde 80’ini ihtiva eder. Öteki tüm Kısım D harcamaları, Kısım D planları tarafınca şahıs başına ödendiği için bir SGM kısmına dahil edilmez.
EOM, aykırı epizotları ve hasta özelliklerindeki farklılıkları iyi mi açıklar?
CMS, birkaç devasa yükseklikte yada oldukça düşük maliyetli bölümün düşük bir performans puanına yol açma olasılığını azaltmak için bölüm harcamalarını 5. ve 95. yüzdelik dilimlerde kazanır.
Ek olarak CMS riski, epizot maliyetlerini demografik özellikler (örn. yaş, cinsiyet), gelir (örn. ikili uygunluk, Kısım D LIS uygunluğu), komorbiditeler (otoimmün bozukluklar, KOAH, demans, endokrin bozukluklar, işitsel hastalık, hematolojik hastalık) benzer biçimde faktörlere gore ayarlar. , hipertansiyon), öteki HCC’lerin sayısı, belirli hizmetlerin alınması (örn., kansere yönelik ameliyatlar, kemik iliği nakli, ışınım), kurumsal durum, bir klinik araştırmaya katılım, önceki kemoterapi kullanımı ve epizod uzunluğu (örn., öldüyse yada öldüyse) kayıtsız)
aşırı kiloluluk. Risk ayarlaması, %50 ulusal kansere özgü maliyet tahminlerine ve bölgesel ve PGP’ye özgü maliyet tahminlerinin bir karışımına dayanmaktadır; daha büyük PGP’ler geçmiş verilerine daha çok ağırlık verir ve daha minik PGP’ler bölgesel maliyet tahminlerine daha çok ağırlık verir.
CMS’nin SGM katılımcısı PGP’leri için hedef miktarları iyi mi hesapladığına ilişkin daha çok ayrıntıyı aşağıda bulabilirsiniz.
EOM, tümör evresini yada tümör mutasyonlarını açıklar mı?
Evet, fakat kabaca. Hastanın daha ilkin metastatik hastalığı var ise (şu anda yalnızca meme, akciğer ve ince bağırsak/kolorektal kanserler için kullanılmaktadır) bir klinik ayarlayıcı vardır ve tek bir biyobelirteç (meme kanserli HER2+ hastalar) için ayarlanır.
EOM yeni tedavilerle iyi mi başa çıkıyor?
EOM, klinik olarak yararlı sadece yüksek maliyetli tedavilerin kullanımını potansiyel olarak teşvik edebilir. Yeniliği gereğinden fazla caydırmamak için EOM, onkoloji ilaçlarının söz mevzusu spesifik endikasyon için FDA onayından itibaren 2 yıl süresince “yeni” olarak kabul edilmiş olduğu yeni bir tedavi düzenlemesi ihtiva eder.
EOM, bakım standardını hesaba katıyor mu?
Birazcık. EOM bunu Toplu Kalite Puanı (AQS) vasıtasıyla yapar. Kısacası, PGP’ler yalnızca AQS’de minimum eşiği karşılamaları halinde bonus almaya hak kazanırlar.
Bakım kalitesi belirli faaliyetleri ihtiva eder (7/24 bakıma erişim, hasta navigasyonu, belgelenmiş bakım planı, klinik yönergeleri takip etme, sağlıkla ilgili toplumsal gereksinim taraması yapma ve sertifikalı elektronik sıhhat kayıtları teknolojisinin (CEHRT) kullanımı). Belirli kalite ölçütleri şunlardır: 25 Ağustos 2022 tarihindeki CMS Kalite Stratejisi Web Seminerine gore aşağıda listelenmiştir.
Gelişmekte olan EOM hakkında daha çok detay için, CMS’nin EOM internet sayfasına bakın.