Ödeme yapanlar “adil” erişim politikaları sağlamada ne kadar başarılıydı? Yakın tarihli bir ICER raporuna dayanarak “Adil Erişimin Önündeki Engellerin Değerlendirilmesi“, manşet rakamları oldukça iyi görünüyor:
ICER kriterleriyle genel uyum oranları, uygun fiyatlı ilaçların maliyet paylaşımı için %70, klinik uygunluk kriterleri için %96, basamak tedavisi için %98 ve sağlayıcı kısıtlamaları için %100’dür.
İlk bakışta, bu çok adil bir erişim gibi görünüyor. Bununla birlikte, biraz daha derine inmek, hastaların hala önemli engellerle karşılaştığını gösteriyor.
Aşağıdaki tablo, ilaçların %70’inin adil erişime sahip olduğunu gösterirken, bunun aslında sigorta kapsamındaki 84 ilaca dayandığını göstermektedir. Bununla birlikte, değerlendirilen 342 ilacın çoğu (%75, 342 ilaçtan 258’i) hiç kapsanmıyordu. Fiili olarak bu, maliyet paylaşımının %100 olduğu anlamına gelir! Analize hem kapsam dahilindeki hem de kapsam dışı ilaçları dahil edersek, ICER kriterlerine göre maliyet paylaşımı zamanın yalnızca %17,4’ünde (n=352’den 59’u) adil kabul edilecektir.
Ödeyenlerin, klinik uygunluk ve adım terapisindeki sınırlamalar ve sağlayıcı kısıtlamaları ile ilgili olarak ICER kurallarına uyma olasılığı daha yüksekti. Ancak, bu adalet kriterlerinden bazıları nispeten düşük bir çıtayı temsil etmektedir. Örneğin ICER, “adil erişim kriterleri ile uyumlu kalması için bir basamaklı terapi politikasına izin verilen en fazla üç adım” uyguladıklarını belirtiyor. Hastaların bırakın 3 tedaviyi 2 adımdan geçmesini gerektirmek, ancak birçok hastalık için oldukça sorunludur.
Kısacası, ABD ticari ödeyicileri adil erişim sağlıyor mu? Bu sorunun cevabı muhtemelen bakanın gözüne bağlıdır.