2020’de özel ilaçlara yapılan harcamalar 265 milyar dolar; bu oluştu %49,6 toplam reçeteli ilaç harcaması. Artan maliyetlerle mücadele etmek için, ödeme yapanlar beyaz, kahverengi ve şeffaf torbalamanın yanı sıra hastaların özel ilaçlar aldığı bakım alanını kısıtlama yaklaşımlarına yöneldiler. Bu “torbalama” politikaları nelerdir, artıları ve eksileri nelerdir ve ödeme yapanların bu programları uygulama kabiliyetini kısıtlamak için hangi mevzuatın çıkarıldığı veya çıkarıldığı düşünülmektedir. Bugün, ICER’in “” başlıklı teknik incelemesini özetliyorum.Beyaz Torbalama, Kahverengi Paketleme ve Hizmet İlkeleri Sitesi: Ticari Sigorta Piyasasında Sağlayıcı İşaretlemesini Ele Almada En İyi Uygulamalar“. Bu gönderi takip ediyor önceki yazım iki yıl önce konuyla ilgili.
Tanımlar
- Beyaz torbalama politikalar, ilaçları uzman eczanelerden doğrudan ilacın uygulanacağı hizmet yerindeki sağlayıcılara (tipik olarak bir doktor muayenehanesi, HOPD veya evde infüzyon sağlayıcısı) teslim eder. Sağlayıcılar, ihtisas eczanesinden ilaç teslimatını almaktan, kutudan çıkarmaktan ve hasta yerinde ve uygulama için hazır olana kadar saklamaktan sorumludur. “Beyaz torbalama” lakabı, ilacı özel eczaneden alan sağlayıcıların “beyaz önlüklerinden” kaynaklanmaktadır. Beyaz torbalamanın ödeme yapanlar ve hastalar üzerindeki etkisinin analizi bu yazının ilerleyen kısımlarında tartışılacaktır.
- kahverengi torbalama politikalar, hastaların klinisyen tarafından verilen ilaçları özel bir eczaneden almalarını veya bu ilaçların doğrudan hastalara teslim edilmesini gerektirir; bundan sonra hastalar, bir klinisyenle randevu saatine kadar bu ilaçları uygun şekilde saklamaktan sorumludur; bu sırada hastalar yanlarında getirirler. uygulama için bir klinisyene teslim etmek üzere yanlarında ilaçlarını. “Kahverengi torbalama” terimi, bir kişi tarafından taşınan “kahverengi torba” öğle yemeğine benzetmeden gelir.
- şeffaf torbalama bir sağlayıcının, tipik olarak bir hastanenin, kendi dahili uzmanlık eczanesinin ilacı dağıtabileceği ve hizmet yerine teslim edebileceği resmi bir program oluşturmasını içerir. Bu nedenle şeffaf torbalama, beyaz torbalama ve kahverengi torbalamaya bir alternatif sunmak için bir sağlayıcı stratejisi olarak hizmet eder ve böylece özel ilaç dağıtımıyla ilişkili geliri korur. Şeffaf torbalama ayrıca beyaz torbalamayla ilgili bazı lojistik ve güvenlik zorluklarını da ortadan kaldırır. Örneğin, bir hastanın ilaç dozajının ayarlanması gerekiyorsa, hastanenin özel eczanesi yeni dozu verebilir ve beyaz torbalamada olduğu gibi hastanın randevusunu yeniden planlamak zorunda kalmadan hastanedeki süite veya kliniğe teslim edilmesini sağlayabilir. . 2019’daki tahminlere göre, hastanelerin %26’sının özel bir eczaneye sahip olduğunu gösteren, hastanelerin sahip olduğu özel eczanelerde yakın zamanda bir artış oldu.
Bu uygulamalar ne kadar yaygın? Peki, 2022 itibariyle, Onkoloji tedavi ürünlerinin %27’si ticari sigorta kapsamında tabip muayenehanelerinde uygulanan beyaz torbalama poliçelerine tabi tutulmuştur. Bunun bir kısmı endüstri konsolidasyonundan kaynaklanmaktadır.
Aşağıdaki 2019 verilerinin gösterdiği gibi, onkolojik olmayan ürünler arasında daha da yaygındır.
Artan ‘torbalama’ politikalarının nedenlerinden biri de endüstri konsolidasyonu ile ilgilidir.
Ödeyenlerle uyumlu en büyük üç PBM –CVS/Aetna, Optum/UnitedHealthcare ve Express Scripts/Cigna — tüm reçete taleplerinin %77’sini oluşturuyordu.36,37 Bazı sağlayıcılar, torbalama politikalarının sağlık planının hacmi artırma arzusundan kaynaklandığını iddia ediyor kendi özel eczanelerine.
Hastaları daha düşük maliyetli bakım merkezlerine taşımayı amaçlayan hizmet yerindeki kısıtlamalar da daha yaygın hale geliyor. Bir ankete göre:
…2020’ye kadar ticari planların neredeyse %70’inde hizmet yeri programları vardı, bunların %34’ü zorunlu ve %32’si isteğe bağlıydı.24 Aynı anket, tüm hizmet yeri stratejilerinde ticari ödeme yapanların %30 değiştiğini ortaya çıkardı 2019’da üyelerin ev infüzyonuna, %19’u ayaktan infüzyon odalarına ve %14’ü bağımsız doktor muayenehanelerine.
Beyaz ve kahverengi torbalamaya yönelik temel eleştiriler şunlardır:
- hasta güvenliği. Özellikle kahverengi torbalama için, hastalar bu özel ilaçları evde uygun şekilde uygulamayabilir. Ayrıca, uzun yolculuk sürelerinde, ilaçlar uygun şekilde soğutulmadığı takdirde bozulabilir.
- Dezavantajlı hastalar üzerindeki etkisi. Kısıtlı ulaşım imkanı olan hastalarda kahverengi torbalama hastalara yük olabilir.
- Yanlış reçeteler ve reçeteleri değiştirmede zorluk. Bir ankette, yanıt verenlerin %66’sı, güncellenen tedavi süreci veya değişen doz nedeniyle artık doğru olmayan bir ürünü beyaz poşet yoluyla aldıklarını söyledi.
- Hastanın cebinden çıkan masraflar. Beyaz ve kahverengi torbalamadan daha düşük ödeme yapanların maliyetleri genellikle hastalara yansıtılmaz. Aslında, ilaçlar tıbbi (yani hekim tarafından uygulanan) yararın bir parçası olmaktan çıkıp hastanın eczane yararına geçerse, ilaç kullanımı maliyetleri artabilir.
- sağlayıcı geliri. Sağlayıcılar, özellikle 340B hastaneleri, ilaç yönetimi hastane bazlı eczanelerden ödeme yapanın sahip olduğu/kontrol ettiği özel eczanelere geçtikçe önemli bir gelir kaybı yaşayabilir.
- İlaç israfı. “Doktorların ilaçları stokta bulundurmak için satın aldığı satın al ve faturala işleminin aksine, beyaz veya kahverengi torbalama yoluyla elde edilen ilaçlar bireye özgü olduğundan, beyaz veya kahverengi torbalı flakondaki fazla ilaç atılmalıdır ve başka bir hasta için kullanılabilir, ödeyiciyi ve hastayı şişenin tamamından ve ilgili maliyet paylaşımından sorumlu bırakır.
Benzer şekilde, hizmet sahası kısıtlamalarına yönelik eleştiriler şunları içerir: (i) artan hasta seyahat yükü, (ii) olumsuz olay izleme için azaltılmış gözetim ve (iii) sağlayıcı (özellikle ayakta tedavi tesisi) geliri üzerindeki olumsuz etki.
Yasama girişimleri.
- Beyaz torbalama: Üç eyalet (LA, MN, VT) beyaz torbalamayı kısıtlayan mevzuatı kabul etti ve dokuz eyalet (AZ, CA, IL, KY, MO, NY, OH, WV) ödeyenin zorunlu kıldığı beyaz torbalamayı kısıtlayacak yasa önerdi
- kahverengi torbalama. İki eyalet (VA ve VT), kahverengi torbalamayı yasaklayan politikalar uygulamıştır. Üç eyalette (CA, IL, NY) önerilen mevzuat, beyaz torbalamaya ek olarak kahverengi torbalamayı yasaklayacaktır.
- hizmet sitesi. Üç eyalet (AR, MN, TN), ödeme yapanların klinisyen tarafından uygulanan bir ilacın evde infüze edilmesini zorunlu kılmasını yasaklayan bir yasa çıkardı.
